Fac simile manleva per utilizzo macchinari
La stesura di una manleva per l’utilizzo di macchinari rappresenta un passaggio fondamentale per tutelare sia l’azienda che l’utilizzatore dei dispositivi. In un contesto lavorativo o formativo, infatti, la sicurezza e la chiarezza delle responsabilità sono elementi imprescindibili. Questa guida, pensata per chi deve redigere una manleva efficace, offre indicazioni pratiche e suggerimenti utili per garantire che il documento sia completo, comprensibile e conforme alle normative vigenti. Affronteremo insieme i punti chiave da includere, le formule più adatte e gli errori da evitare, affinché la manleva rappresenti uno strumento valido di prevenzione e tutela reciproca.
Come scrivere manleva per utilizzo macchinari
Per redigere una manleva per l’utilizzo di macchinari è necessario, innanzitutto, comprendere cosa sia una manleva e quale funzione svolga in ambito giuridico. La manleva, anche detta esonero di responsabilità, è un accordo attraverso il quale una parte si impegna a tenere indenne l’altra da eventuali danni, richieste di risarcimento o responsabilità che potrebbero derivare dall’utilizzo di un bene, in questo caso specifico, di un macchinario.
Per scrivere una manleva efficace e valida, è opportuno iniziare identificando con precisione le parti coinvolte: chi concede il macchinario (ad esempio, il proprietario, il datore di lavoro o il noleggiatore) e chi lo utilizza (ad esempio, l’operaio, il collaboratore o il cliente). Vanno indicati in modo chiaro i dati anagrafici o aziendali delle parti, così da evitare qualsiasi ambiguità sull’identità dei soggetti coinvolti. Un altro elemento fondamentale è la descrizione dettagliata del macchinario stesso, includendo il tipo, la marca, il modello, il numero di serie e qualsiasi altro dato utile a identificarlo in modo univoco. Questo riduce il rischio di contestazioni future sulla natura del bene oggetto della manleva.
Dopo aver individuato i soggetti e il bene, si procede a definire l’oggetto della manleva, ovvero l’ambito di responsabilità da cui il concedente intende essere esonerato. In questo caso, si specifica che il concedente non sarà responsabile per danni a cose o persone, o per richieste di risarcimento derivanti dall’utilizzo del macchinario da parte dell’utilizzatore o di terzi. È importante essere molto precisi nel delimitare l’ambito della manleva: si può prevedere che essa copra danni materiali, infortuni, danni indiretti e qualsiasi altra conseguenza che possa sorgere durante o a causa dell’utilizzo del macchinario.
Un punto cruciale è l’affermazione da parte dell’utilizzatore di aver ricevuto tutte le istruzioni per un uso corretto e sicuro del macchinario, di averne compreso il funzionamento e di impegnarsi a seguirne scrupolosamente le indicazioni. Questa dichiarazione serve a rafforzare la posizione del concedente, dimostrando che l’utilizzatore era stato adeguatamente informato. In tal senso, può essere utile allegare manuali d’uso, procedure di sicurezza o attestati di formazione che l’utilizzatore ha ricevuto e dichiarato di aver compreso.
Non bisogna trascurare di inserire eventuali limiti alla manleva, ovvero i casi in cui l’esonero di responsabilità non opera. Ad esempio, la legge non consente di esonerarsi da responsabilità in caso di dolo o colpa grave. È inoltre opportuno ricordare che la manleva non può mai coprire responsabilità penali e, in determinati settori (come quello della sicurezza sul lavoro), il datore di lavoro mantiene comunque alcuni obblighi non derogabili.
Per rafforzare la validità della manleva, si consiglia di indicare che l’utilizzatore si impegna a manlevare e tenere indenne il concedente anche da eventuali richieste di risarcimento avanzate da terzi, specificando che ogni conseguenza economica o legale sarà a carico dell’utilizzatore stesso. È inoltre utile precisare la durata della manleva, ovvero il periodo di tempo in cui essa sarà efficace, e le modalità di utilizzo del macchinario (ad esempio, solo in determinate aree, per specifiche attività, da parte di persone qualificate).
Infine, è fondamentale che la manleva sia sottoscritta da entrambe le parti, preferibilmente in duplice copia, e che sia datata e firmata in modo leggibile. In alcuni casi, soprattutto quando si tratta di macchinari complessi o particolarmente pericolosi, può essere opportuno far autenticare le firme o registrare il documento per attribuirgli maggiore valore probatorio.
Redigere una manleva per l’utilizzo di macchinari richiede quindi attenzione ai dettagli, chiarezza nella stesura e consapevolezza delle norme applicabili, affinché il documento sia realmente efficace e tuteli in modo adeguato le parti coinvolte.
Fac simile manleva per utilizzo macchinari
MODELLO DI MANLEVA PER UTILIZZO MACCHINARI
MANLEVA
Il sottoscritto/a ____, nato/a a ____ il ____, residente in , codice fiscale __,
in qualità di __,
DICHIARA
di essere stato/a adeguatamente istruito/a in merito alle modalità di utilizzo del/dei macchinario/i descritto/i di seguito:
____
____
e di aver ricevuto tutte le necessarie informazioni riguardanti i rischi correlati e le misure di sicurezza da adottare.
CON LA PRESENTE
solleva e manleva integralmente e senza riserve la società __, con sede legale in ____, C.F./P.IVA __, nonché i suoi rappresentanti, dipendenti e/o collaboratori, da ogni responsabilità civile e/o penale per danni a persone, cose o animali che possano derivare dall’utilizzo del/dei suddetto/i macchinario/i, fatti salvi i casi di dolo o colpa grave.
Il/la sottoscritto/a si impegna altresì a utilizzare il/i macchinario/i esclusivamente secondo le istruzioni ricevute e a segnalare tempestivamente eventuali anomalie o malfunzionamenti.
Luogo e data: ____
Firma leggibile: ____
Read MoreFac simile manleva per chiusura conto corrente
La chiusura di un conto corrente bancario è un’operazione comune, ma spesso sottovalutata nei suoi passaggi formali. Tra questi, la redazione di una manleva rappresenta uno degli aspetti più importanti per tutelarsi da eventuali responsabilità future. Una manleva, infatti, è una dichiarazione con cui il titolare del conto solleva la banca da ogni obbligo o pretesa legata al rapporto ormai concluso. In questa guida, scopriremo insieme come redigere una manleva chiara, efficace e conforme alle normative vigenti, fornendo consigli pratici e modelli utili per procedere in modo sicuro e trasparente.
Come scrivere manleva per chiusura conto corrente
Redigere una manleva per la chiusura di un conto corrente richiede competenze specifiche e una particolare attenzione nella formulazione dei contenuti, poiché si tratta di un documento che ha valore legale e serve a sollevare una delle parti, solitamente l’istituto bancario, da eventuali responsabilità in relazione a determinate pretese che potrebbero sorgere dopo la chiusura del rapporto. Il primo passo consiste nella chiara identificazione delle parti coinvolte: da un lato il titolare del conto corrente, eventualmente rappresentato da più persone in caso di cointestazione, e dall’altro l’istituto bancario presso cui il conto è acceso. È fondamentale indicare con precisione i dati anagrafici e identificativi delle parti, nonché il numero e la tipologia del conto oggetto di chiusura.
Il testo deve poi esporre in maniera inequivocabile la volontà del titolare di procedere alla chiusura del conto, dichiarando che tutte le operazioni pendenti sono state regolate e che eventuali strumenti collegati (come carte di debito, di credito o assegni) sono stati restituiti o annullati. Questa dichiarazione serve a evitare che la banca possa essere chiamata a rispondere di operazioni future effettuate con strumenti non più validi. Nel cuore della manleva, occorre inserire una formula con cui il titolare (o i titolari) dichiarano di sollevare la banca da ogni e qualsiasi responsabilità relativa al conto chiuso, comprese eventuali contestazioni future su movimenti, saldi, commissioni o interessi, fatti salvi i casi di dolo o colpa grave da parte dell’istituto.
È opportuno specificare che la manleva riguarda anche eventuali obbligazioni derivanti da assegni non ancora presentati all’incasso o da addebiti automatici che dovessero pervenire dopo la data di chiusura, chiarendo che il cliente si impegna a manlevare e tenere indenne la banca da ogni pretesa di terzi. Se il conto è intestato a più persone, la manleva deve essere espressamente sottoscritta da tutti, per evitare contestazioni successive.
Sul piano formale, la dichiarazione deve essere redatta in modo chiaro, priva di ambiguità o termini generici, e riportare la data e la firma autografa del cliente o dei clienti. In alcuni casi, può essere richiesta l’autenticazione delle firme, soprattutto se la banca lo esige per policy interna o se la manleva include effetti particolarmente rilevanti. È consigliabile chiudere il documento con una formula di accettazione da parte della banca e con la conferma di aver ricevuto tutte le somme dovute, ove pertinente.
Infine, è importante conservare una copia del documento, sia per il cliente che per la banca, affinché entrambe le parti possano dimostrare l’avvenuto rilascio e accettazione della manleva in caso di future controversie. La stesura di questo documento, benché possa sembrare burocratica, rappresenta una tutela concreta per entrambe le parti e contribuisce a chiudere il rapporto bancario in modo trasparente e definitivo.
Fac simile manleva per chiusura conto corrente
MODELLO GENERICO DI MANLEVA PER CHIUSURA CONTO CORRENTE
Io sottoscritto/a __
nato/a a ____ il
residente in __
codice fiscale
in qualità di titolare del conto corrente n. ____
intestato a __
aperto presso la filiale di ____
della Banca ____
DICHIARO
di aver richiesto la chiusura del suddetto conto corrente in data e di aver ricevuto tutte le somme spettanti, nonché di aver restituito eventuali strumenti di pagamento (carnet assegni, carte di pagamento, ecc.).
MANLEVO
Con la presente, sollevo e manlevo la suddetta Banca, nonché i suoi rappresentanti, dipendenti e aventi causa, da ogni responsabilità, obbligo o pretesa derivante da operazioni, addebiti, accrediti, pagamenti, reclami o controversie connessi al conto corrente sopra indicato, anche se dovessero emergere successivamente alla data di chiusura.
Dichiaro altresì di assumermi ogni responsabilità relativa a disposizioni impartite e operazioni effettuate fino alla data di chiusura, impegnandomi a tenere indenne la Banca da qualsiasi richiesta di terzi a qualsiasi titolo relativa al predetto conto corrente.
Luogo e data ___
Firma
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Fac simile manleva per mercatino
Partecipare a un mercatino, sia come espositore sia come organizzatore, comporta sempre una serie di responsabilità e rischi che è importante conoscere e gestire con attenzione. La manleva è uno strumento essenziale in questo contesto: si tratta di una dichiarazione formale con cui una parte solleva l’altra da eventuali responsabilità legate a danni, incidenti o controversie che potrebbero verificarsi durante la manifestazione. Redigere una manleva chiara, completa e conforme alle normative vigenti è fondamentale per tutelare tutte le persone coinvolte e garantire lo svolgimento sereno dell’evento. In questa guida approfondiremo gli elementi chiave da inserire in una manleva per mercatino, offrendo consigli pratici e modelli utili da adattare alle diverse esigenze.
Come scrivere manleva per mercatino
Scrivere una manleva per un mercatino significa redigere un documento che sollevi l’organizzatore dell’evento da eventuali responsabilità per danni o incidenti che possano verificarsi durante lo svolgimento del mercatino stesso. Si tratta di una dichiarazione formale da parte del partecipante o espositore, che accetta di assumersi ogni responsabilità per i propri beni, le proprie azioni e per eventuali danni a persone o cose che possano essere causati dalla sua presenza o attività.
Per iniziare, è fondamentale identificare chiaramente le parti coinvolte: da una parte l’organizzatore del mercatino, che può essere una persona fisica, un’associazione o un ente, e dall’altra il partecipante o espositore, i cui dati anagrafici devono essere riportati in modo completo. È buona pratica indicare anche la data e il luogo dell’evento in questione, così da individuare senza ambiguità il contesto della manleva.
Nel corpo del documento va espressa con chiarezza la volontà del partecipante di sollevare l’organizzatore da ogni responsabilità civile e patrimoniale per danni a persone o cose che possano verificarsi durante l’evento, sia che si tratti di danni subiti dal partecipante stesso, sia di danni causati a terzi dal partecipante, dai suoi collaboratori o dalle sue attrezzature. È importante specificare che la manleva copre sia eventuali incidenti, furti, smarrimenti o deterioramenti dei beni esposti, sia danni derivanti dall’allestimento, dal montaggio e dallo smontaggio degli stand o dei banchetti.
Un aspetto da non trascurare riguarda la conformità alle normative vigenti: la manleva deve essere redatta in modo da non escludere il rispetto delle leggi e dei regolamenti in materia di sicurezza, igiene e pubblica incolumità. Il partecipante deve dichiarare di aver preso visione del regolamento del mercatino e di impegnarsi a rispettarlo in ogni sua parte, compresi eventuali obblighi assicurativi richiesti dagli organizzatori.
Per conferire validità giuridica al documento, è necessario che la manleva sia sottoscritta dal partecipante con data e firma leggibili. In alcuni casi, l’organizzatore può richiedere che la firma sia apposta in presenza, oppure che il documento sia accompagnato da una copia di un documento di identità valido.
Infine, la chiarezza e la semplicità del linguaggio sono fondamentali: la manleva deve essere comprensibile anche a chi non ha competenze giuridiche specifiche, per evitare malintesi o contestazioni future. Una manleva ben scritta tutela sia il partecipante, che è consapevole delle proprie responsabilità, sia l’organizzatore, che può gestire l’evento con maggiore serenità.
Fac simile manleva per mercatino
MANLEVA PER PARTECIPAZIONE A MERCATINO
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________, nato/a a _____________________________ il ________________, residente in _______________________________________________, via/piazza _____________________________________ n. ________, codice fiscale _______________________________________, in qualità di espositore/partecipante al mercatino denominato “__________________________________________”, organizzato da _________________________________________________, che si terrà in data/e ______________________________ presso _______________________________________________,
DICHIARA
di aver preso visione del regolamento e delle condizioni di partecipazione del suddetto mercatino e di accettarle integralmente.
E
SOLLEVA
l’organizzatore _________________________________________________________, nonché i suoi rappresentanti, collaboratori e volontari, da ogni responsabilità civile, penale e amministrativa, per danni a persone o cose che possano derivare dalla propria partecipazione all’evento, sia direttamente che indirettamente, compresi eventuali furti, smarrimenti, danneggiamenti di beni propri e/o altrui, danni a terzi o a strutture, fatti salvi i casi di dolo o colpa grave dell’organizzazione.
Il/la sottoscritto/a si impegna altresì a rispettare tutte le norme di sicurezza e a mantenere un comportamento diligente durante la manifestazione.
Luogo e data _______________________________
Firma leggibile __________________________________
(in caso di minore, firma del genitore o tutore legale)
Read MoreFac simile manleva per ritiro busta paga
Redigere una manleva per il ritiro della busta paga è un passaggio fondamentale per tutelare sia il datore di lavoro sia il delegato incaricato di compiere questa operazione. Si tratta di un documento con cui un dipendente autorizza una terza persona a ritirare per suo conto la propria busta paga, sollevando l’azienda da responsabilità in merito a eventuali smarrimenti o contestazioni future. In questa guida ti illustreremo passo dopo passo come scrivere una manleva chiara, completa e conforme alla normativa italiana, fornendo utili consigli pratici e un modello da personalizzare secondo le tue esigenze.
Come scrivere manleva per ritiro busta paga
Per redigere una manleva relativa al ritiro della busta paga, è importante innanzitutto comprendere che si tratta di un documento con cui una parte, generalmente il dipendente, solleva l’azienda da ogni responsabilità connessa alla consegna o al ritiro materiale della propria busta paga da parte di terzi. Questo tipo di dichiarazione si rende spesso necessario quando il lavoratore non può ritirare personalmente la propria documentazione e delega un’altra persona affinché esegua tale operazione in sua vece.
Il primo passo consiste nell’identificare con chiarezza i soggetti coinvolti. Bisogna riportare i dati anagrafici completi sia del lavoratore che rilascia la manleva sia della persona delegata al ritiro. È essenziale specificare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, oltre agli estremi di un documento di identità valido per entrambe le parti. Questo serve a garantire che non vi siano ambiguità sull’identità dei soggetti e a tutelare l’azienda che accetta la delega.
Successivamente, occorre indicare in modo preciso l’oggetto della manleva. Bisogna scrivere esplicitamente che il dipendente delega la persona indicata al ritiro della busta paga, eventualmente specificando per quale periodo o mensilità la delega è valida. È importante precisare che la delega si riferisce esclusivamente al ritiro del documento e non ad altri atti, per evitare usi impropri del mandato conferito.
La parte centrale della manleva deve contenere l’esplicita dichiarazione con cui il dipendente solleva l’azienda da qualsiasi responsabilità relativa alla consegna della busta paga alla persona delegata. Ciò significa che, una volta che l’azienda ha consegnato il documento al delegato, il lavoratore non potrà avanzare pretese o contestazioni in merito ad eventuali smarrimenti, ritardi o problematiche legate al ritiro della busta paga. È importante che questa esonero di responsabilità sia formulato in modo chiaro e comprensibile, evitando ambiguità o formulazioni generiche.
Affinché il documento sia valido e opponibile a terzi, è necessario che venga datato e sottoscritto dal dipendente. A volte può essere richiesta anche la firma della persona delegata, che attesta di aver preso visione dei termini della manleva e di accettare l’incarico. L’azienda, dal canto suo, dovrebbe sempre verificare l’identità del delegato al momento del ritiro, accertandosi che corrisponda a quanto dichiarato nella manleva. In alcuni casi, soprattutto presso aziende di grandi dimensioni o enti pubblici, può essere richiesto che la firma del dipendente sia autenticata o accompagnata da una fotocopia del documento di identità.
Infine, è buona prassi conservare una copia della manleva agli atti aziendali, allegando anche una copia dei documenti di identità di entrambe le parti coinvolte. Questo permette di tutelare l’azienda in caso di eventuali controversie future e di dimostrare che la procedura è stata seguita correttamente. La redazione di una manleva per il ritiro della busta paga, quindi, richiede attenzione ai dettagli, chiarezza espositiva e rispetto delle normative sulla privacy e sulla tutela dei dati personali.
Fac simile manleva per ritiro busta paga
MODELLO DI MANLEVA PER RITIRO BUSTA PAGA
Il/La sottoscritto/a __, nato/a a __ il //__, residente in ____, codice fiscale , in qualità di dipendente dell’azienda ____, con sede in __, dichiara di aver delegato il/la Sig./Sig.ra __, nato/a a ____ il //__, residente in ____, codice fiscale ____, al ritiro della propria busta paga relativa al mese di ____.
Con la presente, il/la sottoscritto/a solleva l’azienda _____, i suoi rappresentanti e incaricati da ogni responsabilità relativa alla consegna della suddetta busta paga al delegato sopra indicato.
Luogo e data __
Firma del delegante __
Firma del delegato __
Read MoreFac simile manleva per merci
Redigere una manleva per merci è un passaggio fondamentale nella gestione sicura e consapevole delle operazioni di trasporto e movimentazione dei beni. Questo documento, infatti, serve a tutelare le parti coinvolte – mittente, trasportatore e destinatario – chiarendo responsabilità ed esclusioni di responsabilità in caso di danni o perdite durante il trasferimento delle merci. Una manleva ben strutturata, redatta con attenzione ai dettagli e in conformità alle normative vigenti, non solo previene controversie ma contribuisce a instaurare rapporti di fiducia tra le parti. In questa guida illustreremo i principi essenziali, la struttura consigliata e i suggerimenti pratici per scrivere una manleva efficace e completa, adattabile alle diverse esigenze commerciali.
Come scrivere manleva per merci
Scrivere una manleva per merci richiede una comprensione precisa sia del contesto legale sia delle esigenze pratiche delle parti coinvolte. La manleva, in ambito commerciale e logistico, è uno strumento con cui una parte (il manlevante, generalmente chi riceve le merci o un terzo responsabile della loro custodia o trasporto) si impegna a sollevare un’altra parte (tipicamente il proprietario delle merci o il mittente) da responsabilità, danni o pretese che possano derivare dalla gestione delle stesse. La redazione di questo tipo di documento deve tenere conto di diversi aspetti fondamentali per garantirne validità ed efficacia.
Innanzitutto, è essenziale identificare chiaramente le parti coinvolte. Nel testo devono essere riportati i dati anagrafici completi, la qualifica e, se si tratta di aziende, la denominazione sociale, la sede legale e la partita IVA. La chiarezza nella descrizione delle parti evita eventuali equivoci e attribuisce correttamente le responsabilità e i benefici previsti dall’accordo di manleva.
Successivamente, bisogna descrivere in modo dettagliato le merci oggetto della manleva. Ciò comporta l’indicazione della tipologia, della quantità, delle caratteristiche identificative (come numeri di lotto, codici identificativi, descrizione dettagliata del bene) e, se necessario, il valore delle merci. Questo livello di dettaglio è cruciale per circoscrivere l’ambito di applicazione della manleva e prevenire contestazioni future.
La parte centrale della manleva riguarda la definizione puntuale dell’oggetto dell’esonero di responsabilità. Occorre specificare quali rischi e responsabilità vengono trasferiti e quali rimangono in capo alle parti. Ad esempio, il manlevante può impegnarsi a tenere indenne il manlevato da qualsiasi pretesa relativa a danni, furti, smarrimenti, deterioramenti o altri eventi dannosi che possano colpire le merci nel periodo in cui ne ha la custodia o durante il trasporto. È importante, però, delimitare il perimetro della manleva, indicando con precisione se essa si estende anche a condotte dolose o gravemente colpose, oppure se è limitata ai soli casi di semplice negligenza. La legge, infatti, non consente di sollevare una parte dalla responsabilità per dolo o colpa grave, quindi tali esclusioni devono essere esplicitate per rendere la manleva valida.
Occorre anche specificare il periodo di validità della manleva, cioè da quando entra in vigore e fino a quando si applica, magari legandola a determinati eventi come la riconsegna delle merci o l’esecuzione di determinate operazioni. Se la manleva riguarda un periodo indeterminato, è comunque opportuno indicare le condizioni che ne determinano la cessazione.
Un altro elemento importante riguarda le modalità operative per la gestione di eventuali sinistri o richieste di risarcimento. La manleva dovrebbe prevedere l’obbligo, per la parte manlevata, di comunicare tempestivamente al manlevante qualsiasi pretesa avanzata da terzi, fornendo tutte le informazioni e la documentazione necessaria per permettere al manlevante di intervenire nella gestione della controversia o nella difesa.
Infine, per garantire la validità della manleva, è fondamentale che essa sia redatta in forma scritta e sottoscritta da entrambe le parti, preferibilmente con l’indicazione della data e del luogo di sottoscrizione. In alcuni casi, soprattutto quando la manleva riguarda valori significativi o rapporti continuativi, può essere opportuno procedere anche alla registrazione del documento o alla sua autenticazione, secondo quanto previsto dalla normativa vigente.
La chiarezza, la precisione e la completezza nella redazione della manleva sono requisiti imprescindibili per evitare future contestazioni e per assicurare che l’accordo raggiunto sia effettivamente tutelante per entrambe le parti. Un’attenta personalizzazione del testo, calibrata sulle specificità della situazione concreta e sulle esigenze delle parti, rappresenta il valore aggiunto che solo una redazione esperta può garantire.
Fac simile manleva per merci
MANLEVA PER TRASPORTO E CONSEGNA DI MERCI
Il sottoscritto _____________________________________________, nato a __________________________ il __/__/____, residente in __________________________, Via __________________________ n. ___, Codice Fiscale ________________________, in qualità di _____________________________________ della ditta ______________________________________, con sede legale in __________________________, Via __________________________ n. ___, P.IVA __________________________,
PREMESSO CHE
– Il sottoscritto affida/ritira le seguenti merci: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
– Le merci saranno trasportate/consegnate presso _______________________________________________ in data __/__/____;
– Il trasporto/consegna sarà effettuato da ____________________________________________;
DICHIARA
di sollevare da ogni responsabilità civile, penale, amministrativa e patrimoniale, la società ________________________________________, i suoi rappresentanti, dipendenti, collaboratori e incaricati, per qualsiasi danno, perdita, furto, smarrimento, avaria, alterazione o altra causa relativa alle merci sopra indicate, occorsa durante le fasi di carico, trasporto, scarico, giacenza e consegna, a partire dalla presa in carico fino alla riconsegna delle stesse.
La presente manleva si intende valida anche per eventuali danni a terzi o cose derivanti dalla movimentazione delle merci sopra descritte.
Il sottoscritto dichiara altresì di aver preso visione e accettato tutte le condizioni relative al trasporto/consegna delle suddette merci.
Luogo __________________________, data __/__/____
Firma del dichiarante
__________________________